АКАДЕМИЯ ГЛАУКОМЫ

Астахов Ю.С. Ранняя диагностика глаукомы (Early diagnosis of glaucoma).

Всем офтальмологам известно: От 50 до 65% больных глаукомой не знают о своем заболевании и не лечатся.

Ссылка:

H.A. Quigley, S.K. West, J. Rodriguez et al., 2001 (Projecto VER)

(Tielsch, 1991)

Во всех случаях, когда диагноз не был поставлен,больные в течениепрошедшего годабыли на приемеу врача или оптометриста (H. Lemmij, Nic Reus et al. (2008))

По материалам 7 конгресса Европейского глаукомного общества.

Основные положенияновой парадигмы глаукомы.

Глаукома – это прежде всего прогрессирующая нейропатия зрительного нерва, а не только заболевание, связанное с повышением ВГД и нарушением оттока водянистой влаги.

Изменения нервных волокон и диска зрительного нерва могут происходить за много лет до изменений в поле зрения, которые до сих пор часто являются первыми клиническими признаками заболевания.

Целью новой парадигмы является выявление группы риска и начало лечения для предотвращения изменений в поле зрения.

Раннее выявление заболевания – ключевая проблема!

Глаукому на ранних стадиях можно эффективнее лечить и стабилизировать процесс.

Диагностика глаукомы.

"Золотым стандартом" в диагностике глаукомы является выявление прогрессирующих изменений структуры диска зрительного нерва (R.N. Weinreb, I.L. Greve, 2004).

Определение размеровдиска зрительного нерва:

1) размер экскавации зависит от размеров диска,

2) в больших дисках на здоровых глазах определяются большие экскавации.

Идентификация малых и больших ДЗН:

Малые диски: средний вертикальный диаметр

Большие диски: средний вертикальный диаметр >2.2 mm.

Определение размера нейроретинального пояска. Правило ISNT (Inferior Superior, Nasalis, Temporalis).

Ширина нейроретинального пояска: расстояние между краем диска и точкой перегиба кровеносного сосуда.

Правило ISNT снизу > сверху > с носовой стороны > с височной стороны.

Побледнение нейро-ретинального ободка (как диффузное, так и секторальное) в значительной мере предполагает диагноз неглаукомной атрофии зрительного нерва.

Для глаукомы характерны локальные истончения нейро-ретинального ободка.

В 60% случаев дефектслоя нервных волокон сетчатки появлялись за 6 лет (!) до возникновения измененийв поле зрения (Sommer et al., 1991; Quigley et al., 1992).

Перипапиллярная атрофия.

Альфа-зона

Зоны гипо- и гиперпигментации

Имеются как в нормальных, так и в глаукомных глазах

Бета зона

Атрофия пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) и хориокапиллярного слоя становятся видны крупные хориоидальные сосуды,

Более часто встречается в глаукомных глазах,

Ширина бета зоны обратно пропорционально ширине нейроретинального пояска в той же зоне,

Более широкая бета-зона - более узкий нейроретинальный поясок,

Увеличение беты-зоны связано с прогрессированием глаукомного процесса.

Кровоизлияния на диске зрительного нерва:

1) Указывают на прогрессирование глаукомного процесса.

2) Чтобы выявить кровоизлияния на диске зрительного нерва (ДЗН) необходимо тщательно осматривать диск.

Затруднения в оценке дисков зрительного нерва:

- Высокая миопия с перипапиллярной атрофией сосудов,

- Друзы ДЗН,

- "Косой" выход ДЗН,

- Микродиски с небольшими экскавациями,

- экскавация диска зрительного нерва (Э/Д) варьирует в норме от 0 до 0,8 !

Оценка экскавации ДЗН (Y. Lachkar (2008):

Большая экскавация и большой диск – может быть глаукома при большом диске,

Симметричная большая экскавация с обеих сторон – проверь размер диска,

Экскавация на малом диске – возникает позднее, в более поздних стадиях глаукомы,

Ассиметричная экскавация – проверь размеры обоих дисков,

Вертикальная экскавация – подозрительно, если диск круглый, но он может быть тоже вертикально овальным,

Узкий нейроретинальный ободок снизу – характерно для глаукомы – если диск не имеет "косого" выхода.

"Ни один из трехтрадиционных методов оценки зрительного нерва при глаукоме (HRT, OCT, GDxVCC) не дают возможность в 100% отличить нормальные дискиот глаукомных" (M. Lester, конгресс EGS (2008)).

Заключение:

1). Ранняя диагностика ПОУГ прежде всего основывается на тщательной оценке ДЗН, как при глаукоме псевдонормального давления, так и при подозрении на глаукому с повышенным ВГД.

2). Однако, оценка диска имеет низкую диагностическую точность, если проводится не специалистом по глаукоме.

GDxVCC, HRT и Stratus OCT имеют умеренно высокую диагностическую точность, такой же степени как и заключение эксперта по стереофотографиям диска зрительного нерва (EGS Guidelines 2008).

Сочетать структурные и функциональные методы исследования !

Ошибки измерения ВГД:

1). Связанные с субъективной оценкой результатов.

2). Связанные с неточностью калибровки.

3). Связанные с давлением на глазное яблоко.

4). Связанные с отклонением параметров глазного яблока от средних значений.

Поправочные алгоритмы для расчетов «истинного» ВГД на основании данных пахиметрии: по данным большинства основанных на обследовании популяций исследований, связанная с толщиной центральой зоны роговицы (ТЦЗР) ошибка при тонометрии по Гольдману составляет около 2,5 мм рт. ст. на 100 мкм ТЦЗР (Tonnu P.A. et al., 2005)).

Почему поправочные алгоритмыне «работают» в клинической практике?

1). ТЦЗР зависит от популяции.

2). Зависимость между ВГД и ТЦЗР носит нелинейный характер.

3). Источником тонометрической погрешности является не толщина роговицы, а ее биомеханические свойства (!!!).

4). Толщина роговицы и ее биомеханические свойства не всегда коррелируют (например, после эксимер-лазерных операций).

Рекомендации:

1). В клинической практике нецелесообразно использовать поправочные алгоритмы, основанные на данных пахиметрии.

2). Поправочные алгоритмы нельзя применять у детей, при отеке роговицы, при дистрофиях роговицы, после рефракционных вмешательств на роговице.

3). Необходимо учитывать крайние отклонения ТЦЗР от средне-статистической популяционной нормы, особенно при подозрении на ГПНД и ОГ.

4). Не рекомендуется использовать для наблюдения в динамике за одним пациентом разные приборы.

5). Не рекомендуется сравнивать результаты, полученные разными тонометрами.

6). При переходе на новый способ измерения необходимо проводить базовое исследование.

Бесконтактный тонометр:

Время измерения 1-3 mseс, что соответствует 0,002 времени сердечного цикла !

Не рекомендуется для контроля ВГД у больных глаукомой !!!

ВГД и глаукома:

Биологический ритм - это повторение некоторого события в биоритмологической системе через более или менее регулярные промежутки времени.

Циркадианный ритм ("CIRCA" – около, "DIES" – день. Термин введён F. Halberg'ом в 1959 г.) - имеет период 20-28 часов и относится к главенствующим, подчиняя себе другие биологические колебания.

(Ашофф Ю., 1984).

Выводы:

1). Методика стандартной суточной тонометрии не всегда отражает истинный диапазон колебаний ВГД.

2). Целесообразно измерять ВГД по принципам хронобиологического наблюдения:

- в сложных диагностических ситуациях при открытоугольной глаукоме,

- при глаукоме "псевдонормального ВГД",

- при выборе тактики лечения больных глаукомой.

3). Уровень ВГД - измерять несколько раз!

NB!:

- оценивать толщину роговицы,

- определять с помощью современных тонометров,

- правильно оценивать суточные колебания.

Современные скрининг-программы по глаукоме:

Большинство из них включает:

- опросник по риск-факторам глаукомы,

- проверку остроты зрения с наилучшей коррекцией,

- периметрию,

- тонометрию,

- офтальмоскопию (или аппаратную оценку ДЗН).

Осмотр необходим, если:

- Пациент старше 40 лет,

- Имеется один из факторов риска,

- Последний раз был на приеме офтальмолога более 2 лет назад,

- !!! Напоминать, что скрининг не заменяет осмотра в условиях медикаментозного мидриаза.

Предлагаемая схема скрининга:

1). Во время ожидания приема пациент заполняет опросник (в регистратуре).

2). Средний медперсонал:

- выполняет визометрию,

- измеряет ВГД при помощи iCARE,

- FDT,

- HRT.

3). Данные оценивает офтальмолог:

- здоров (наблюдение по месту жительства),

- подозрение на глаукому (дополнительное обследование),

- глаукома (назначается лечение).

Астахов Ю.С. Ранняя диагностика глаукомы (Early diagnosis of glaucoma). Доклад. Белые ночи-2011, 01 июня 2011г., Санкт-Петербург, Россия.

При поддержке компании Пфайзер.

Измерение внутриглазного давления, тонометр Icare (Icare Finland Oy)

Клуб знатоков. Портал Орган зрения www.organum-visus.com